La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé érige en droit l’accès du malade à son dossier médical.
Le dossier médical regroupe l’ensemble des documents de nature médicale.
Le décret du 29 avril 2002 donne une liste indicative des documents communicables :
- lettre du médecin qui est à l’origine de la consultation ou de l’admission,
- les motifs de l’hospitalisation,
- la recherche d’antécédents ou de facteurs de risques,
- les conclusions de l’évaluation clinique initiale,
- le type de prise en charge,
- la nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe,
- les imageries,
- le dossier d’anesthésie,
- le compte-rendu opératoire,
- le consentement écrit du patient,
- la mention des actes transfusionnels,
- le dossier des soins infirmiers,
- les correspondances échangées entre professionnels de santé,
- les informations de la fin du séjour : prescription de sortie, ordonnance de santé, fiche de liaison infirmière.
Sont exclues les informations émanant des tiers (assistance sociale, maire, employeur, membre de la famille).
Les notes du médecin traitant ne sont pas communicables si elles lui sont personnelles.
Le patient a le libre accès à son dossier médical.
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